介護老人保健施設 ケアステーション アンダンテ

入所の仮申込

介護老人保健施設 ケアステーション アンダンテ – 仮申込み方法

メールによる仮申し込み

当施設では、当ページから入所の仮申込みが行えます。
入所ご希望者の方の現在のパソコン環境下から、オンラインの入所仮申込み方法は２通りご用意致しました。

メールによる仮申し込み
メールによるインターネットからの仮申込み
お申込用紙を使う
申込用紙(PDF)ダウンロード・記入による仮申込み

入所の仮申込み仮申込みを頂いた際は、施設相談員よりご家族にご連絡させて頂きます。

なお、こちらはあくまでの仮申し込みとなります。 本申し込みに関してはご家族様に当施設へお越し頂く必要がございます。 その際に施設や料金の説明を行うほか、ご家族様より利用者様のお話等を聞かせて頂きます。 また、お越しいただく際には事前にご一報頂きますようお願い致します。

本申込みの際に必要な書類

・介護保険被保険者証
・介護保険負担割合証
・介護保険負担限度額認定証(お持ちの方のみ)

メールによるお申込み

以下のメールフォームにご記入の上、仮申し込みの内容を送信して下さい。

入所ご希望の方

氏名
氏名(フリガナ)
性別
生年月日
年 月 日 生
年齢 歳
住所
電話番号
認定状況
現在の待機場所
医療機関の場合は病院名を、その他の場合は現在の待機場所をご記入下さい。
病院名・その他
他施設申込状況
他施設に申し込んでいる方は以下の項目にご記入下さい。
申込時期 平成年月
種類
施設名
居宅介護支援事業所
ありの方は以下の項目にご記入下さい。
居宅介護支援事業所名
担当ケアマネジャー名

申込代筆者

氏名
氏名(フリガナ)
生年月日
年 月 日 生
年齢 歳
続柄
住所
電話
携帯電話
勤務先

ご連絡先

ご連絡先メール
ご連絡先電話番号

その他・連絡事項等

備考
送信の承諾 以上の内容で入所の仮申込を行います。(※未チェックの場合は送信出来ません)

お問合せ・お申込・ご連絡先

社会福祉法人光寿会 介護老人保健施設 ケアステーション アンダンテ
〒080-0027 北海道帯広市西17条南3丁目24番24号
TEL.0155-58-6500　FAX.0155-58-6501
支援相談員：森・大西
代表メールアドレス：info-andante@koujyukai.org

社会福祉法人 光寿会
〒080-0027 北海道帯広市西17条南3丁目24番24号　TEL(0155)58-6500　FAX(0155)58-6501

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